[붙임 1 : 지원신청서]

2012년「교통사고 유자녀 장학금 지원사업」 신청서

1. 일반사항

일반사항	지역구분	□서울 □부산 □대구 □인천 □광주 □대전 □울산 □경기 □강원 □충북 □충남 □전북 □전남 □경북 □경남 □제주도													사 진 3㎝ × 4㎝ (사진은 꼭 부착)
	우선지원지역	□ 화성시 □ 광명시 □ 광주광역시
신청기관	단체․ 시설명	기 관 명						구분	□ 사회복지법인 □ 재단법인 □ 사단법인 □ 학교법인 □ 종교단체 □ 미신고단체 □ 기타( )
		이용자수		월 명
		사 업 자 등 록 번 호
	주 소	(우: - )
	홈페이지				담당자성명(직급)
	대표자성명				담당자연락처
	전화번호				담당자휴대폰번호
	Fax				e-mail
장학생 주요현황	성 명	(남, 여/ 만 세)										주민등록번호
	주 소	(우: - )										전 화 번 호		집)
														휴대폰)
														보호자)
	학 교	학교 학년 반 재학										이 메 일
	세대구성	□ 소년소녀가정 □ 조손가정 □ 한부모 가정 □ (친인척)위탁가정 □ 일반가정 □ 시설거주 □ 기타( )
	생활수준	□ 차상위계충 □ 기초생활수급권자 □ 조건부수급자 □ 시설입소 □ 기타( )
	학교 성적	전 학기 성적 • 평균 00/100 점 • 석차 : 반) 0/00-00% 전교) 0/00-00%
	장애 유무	□ 있음 (장애 유형 및 등급 : 중복장애의 경우 장애 내용을 모두 기입 ) □ 없음
수혜자 가구총소득	□세대원수 명					가구재산 현황					□ 부동산 원 □ 동 산 원
	□월 평균수입 (정부지원 포함) 원					건강보험료					□ 원
수혜자 가족현황 (실거주자)	관 계	성 명	주민등록번호			직 업					장애여부(급)		근로능력			월평균 수입
	본인										유형(급)		유․무
수혜자 주택현황	‣ 세대주 성명 : □ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 무상임대 □ 영구임대 □ 기타( ) (보증금 원, 월임차료 원)
사고 경위	사고당사자	(관계: )					사고 일시			년 월 일 시
	사고장소						사고 구분			□ 사망 □ 중증후유장해( 급)
동의사항	☑ 장학금 신청과 관련하여 개인정보 수집에 동의함 . 보호자 : (인)

2. 지원(수혜)대상자 신청내역

2-1. 사고 경위 및 현재 생활정도

<상세히 기입하세요>
2-2. 지원 필요성 및 산출근거 (후원의 가치 ․ 필요성(시급성)을 구체적으로 서술)
지원 필요성	항목 및 사용계획(산출근거)
예시) * 본 아동의 부모의 갑작스런 교통사고 사망으로 친인척 위탁중인 상황이며 학원비 부족으로 성적이 좋지 못함	-영어학원비 : 150,000 X 12개=월 1,800,000원

※ 기재 내용이 많은 경우 별지에 기재 가능

3.  지원(수혜)대상자 가정의 월소득 현황

(단위 : 월, 원)

분 류	항 목	금 액/ 월	기 간	비고
근로소득
정부지원
교통안전공단
기 타				지원기관명
합계				지원 등 표시

4. 장학생 학업 성취 목표

- 현재 학업 수준 기술 및 지원 후 기대되는 학업 성취 목표 기술

(※장학생과 상의하에 기술요망. 장학금 지원후 결과평가 항목에 포함됨.)

5. 신청기관 의견

- 지원후 대상자의 학업성취도 자활기반 조성, 성과보고 등 서술로 간략히 요약

※ 기재 내용이 많은 경우 별지에 기재 가능

위와 같이 장학생 지원신청서를 제출합니다.

2012.    .     .

기관명 :                           (직인)

* 제출된 서류는 일체반환하지 않으며, 지원이 확정된 경우 상기 신청내용과 일치하지 않을 시에는  후원이 취소될 수 있음

한국사회복지협의회장 귀중